Medicina, ki temelji na dokazih: kaj je in zakaj nas pogosto obravnavajo nepravilno
Vse pogostejši izraz "medicina, ki temelji na dokazih" Za mnoge je zmedo: zdi se nemogoče dokazati, ker je medicina znanost, v znanosti pa so vse praktične metode nujno utemeljene na rezultatih raziskav, ki potrjujejo njihovo koristnost. Poleg tega zdravniki v primeru iste bolezni pogosto ponujajo popolnoma drugačne, če ne nasprotne, oblike pregledov in metod zdravljenja. Živimo v času znanstvenega napredka brez primere, vendar zelo pogosto zdravniki postavljajo napačne znanstvene diagnoze, kot je vegetativno vaskularna distonija, obupanim bolnikom in predpisujejo homeopatska zdravila na osnovi teleta.
Včasih zdravljenje spominja na nekaj med loterijo in lutanjem v labirintu, vsak naslednji obisk zdravnika namesto odgovorov pa postavlja nova vprašanja. Ahmed Rustamov, splošni zdravnik in ustanovitelj popularno-znanstvenega projekta o načelih medicine, ki temelji na dokazih Medspecial, nam je povedal, zakaj se načela zdravil, ki temeljijo na dokazih, ne uporabljajo povsod in kakšen je možen izhod za zdravnike in bolnike.
Kaj je to?
Do druge polovice dvajsetega stoletja so se zdravniki po vsem svetu zanašali samo na osebne izkušnje in mnenja bolj izkušenih zdravnikov na področju diagnoze in terapije, vendar to ni zagotovilo ugodnega izida, včasih pa je povzročilo hude posledice - na primer v začetku prejšnjega stoletja za zdravljenje. duševne motnje, odstranjeni so bili zobje, heroin, ki ga proizvaja blagovna znamka Bayer, pa so otrokom priporočali kot sredstvo za kašelj in zdravila proti bolečinam.
Trenutne razmere niso zadovoljile niti zdravnikov niti bolnikov, v 70. letih 20. stoletja pa je bil predlagan nov pristop k diagnostiki in zdravljenju, imenovan kritičen. Sedaj je treba pred uporabo te ali druge metode diagnoze ali zdravljenja dokazati učinkovitost uporabljene metode: intervencija, ki je ponujena bolniku, mora predstavljati največjo učinkovitost in najmanj tveganje. Ta pristop, ki se imenuje medicina, ki temelji na dokazih, v tuji literaturi (zdravilo, ki temelji na dokazanih) in na dokazih temelječi medicini v literaturi v ruskem jeziku je danes zlati standard po vsem svetu.
Kljub temu v ruskih bolnišnicah številni zdravniki ne spoštujejo načel medicine, ki temelji na dokazih, in še vedno delujejo v skladu z zastarelimi standardi, medtem ko se v medicinskih šolah še vedno učijo s sovjetskimi učbeniki. Presenetljivo, vendar dejstvo: pomemben del zdravil in metod zdravljenja ni v skladu z načeli medicine, ki temelji na dokazih, njihova učinkovitost pa ni bila ustrezno dokazana.
Kakšna so načela medicine, ki temelji na dokazih
Najprej je treba razumeti, da medicina, ki temelji na dokazih, ni veja medicine. To ni nič drugega kot orodje - figurativno rečeno, vladar. Obstaja določen sklop pravil za izvajanje medicinskih raziskav, ki je bil končno oblikovan v začetku 80. let 20. stoletja in se še vedno uporablja v svetovni praksi.
V sodobni medicini obstajajo mednarodni standardi Dobra medicinska praksa (dobra medicinska praksa), Dobra klinična praksa (dobra klinična praksa), Dobra laboratorijska praksa (dobra laboratorijska praksa). Če se ukvarjajo z etičnimi vprašanji in organiziranostjo prakse, ki so navedena v njih, in govorijo le o sodobnih medicinskih raziskavah, lahko trdimo, da v celoti odražajo načela medicine, ki temelji na dokazih. Te študije lahko matematično primerjajo eno metodo zdravljenja ali diagnozo z drugo ali, če do sedaj še ni bilo druge metode, s placebom.
Izvor zdravil, ki temeljijo na dokazih, je mogoče iskati samo v placebo učinkih, to je dude za luskavce, ki so brez aktivne sestavine. Povprečni placebo učinek pri duševno zdravih ljudeh lahko doseže 30%. Pri ljudeh, ki se običajno imenujejo sugestibilni pri običajnih ljudeh - to je tako zelo občutljivi in anksiozni motnji - lahko placebo učinek doseže 60%. Običajni zdravnik ne more vedno razumeti, ali je zdravljenje, ki jim je bilo predpisano, pomagalo pacientu ali telesu, da se ozdravi, kot se to zgodi med prehladom. Medicina, ki temelji na dokazih, je orodje, ki vam omogoča primerjavo različnih medicinskih postopkov in določanje njihove stopnje učinkovitosti.
Kdo in kako določa učinkovitost zdravljenja
Dokazi so o različnih ukazih. Klasičen primer dvoumnih metod je dilema: "Zdraviti ali ne zdraviti gripe?". Pred kratkim so bili vsi zdravniki soglasni pri pozitivnem odzivu, vendar nedavni podatki kažejo, da zdravljenje ni zelo potrebno. Zdaj se uporabljajo številna protivirusna zdravila, kot je Tamiflu, vendar so študije pokazale, da to zdravilo zmanjšuje trajanje bolezni za dobesedno 2-3 dni, ne da bi zmanjšalo tveganje sekundarnih virusnih zapletov, kot je bakterijska okužba. Tamiflu se priporoča predvsem v težkih primerih. Konec koncev, ko zdravnik predpiše zdravilo, mora trezno oceniti razmerje med tveganjem in koristmi, to razmerje v primeru zdravljenja gripe pa postavlja velika vprašanja.
V sodobni medicini obstaja koncept "hierarhije dokazov", razdeljen je na dva vidika: raven dokazov in razred priporočil. Obstajajo samo tri ravni dokazov - A, B in C. Najvišja raven A je dodeljena vrsti medicinskega posega, če so bili podatki, ki potrjujejo njegovo korist, pridobljeni med več, običajno velikimi, randomiziranimi študijami - so zlati standard za pridobivanje znanstvenih podatkov o novih diagnostičnih metodah. ali zdravljenje. V takšnih študijah so bolniki razdeljeni v tri skupine: test, v katerem bodo testirali novo zdravilo, tradicionalno, v katerem se zdravljenje te bolezni pojavi na običajen način in kontrolni, v katerem se uporablja placebo.
Študije tega tipa se imenujejo randomizirane, ker se odločitev o tem, v katero skupino pade bolnik, odloča na popolnoma naključen način. Pri tem ima pomembno vlogo slepilo: bolnik, ki jemlje placebo, ne ve, kaj je v resnici - lutka ali delovno zdravilo. Metoda dvojnega zaslepljanja je zelo učinkovita, ko zdravnik, ki spremlja dinamiko pacienta, tudi ne ve, v katero skupino je ta ali ta oseba, potem pa drugi zdravnik, ki ima te podatke, analizira rezultat.
V ZDA na uradni ravni ne obstaja nobena tako imenovana nedokazana medicina.
Če so podatki o zdravniških posegih pridobljeni v majhnem številu randomiziranih preskušanj, v nerandomiziranih preskušanjih ali v številnih kliničnih opazovanjih, se jim dodeli raven dokazov za B. To se nanaša na zdravilo Tamiflu. Stopnja C je najnižja in pomeni, da zdravniški nasvet temelji predvsem na strokovnem mnenju. Treba je povedati, da se je v ZSSR stopnja dokazov C iz kategorije »šef« vedno štela za več kot zadostna in se še vedno pogosto dviguje na najvišji položaj v Rusiji in mnogih državah SND.
Zdaj o razredih priporočil. Ta razvrstitev temelji na stopnji strinjanja strokovnjakov glede koristi in učinkovitosti metode zdravljenja. Razred I predpostavlja zanesljive dokaze na podlagi randomiziranih preskušanj in strokovnjaki se strinjajo, da je zdravljenje primerno. Na primer, izjava, da aspirin znižuje temperaturo, je A I, to je razred priporočil I na ravni dokazov A. Če se mnenja strokovnjakov o koristih ali učinkovitosti postopka ali vrste zdravljenja razlikujejo, je to raven priporočil II. Če večina dokazov ali mnenj strokovnjakov govori o prednostih metode zdravljenja, je razvrščena v razred IIa, če pa je manjša količina v prid, je razred IIb dodeljen metodi, kar pomeni, da je ta vrsta medicinske intervencije bolj škodljiva kot koristna.
Odločitev o stopnji dokazov obravnavajo posebni strokovni organi: Svetovna zdravstvena organizacija, Cochrane Collaboration, Društvo za kritično medicino, British Medical Journal in mnogi drugi. Iste organizacije oblikujejo smernice - smernice za zdravnike. Takšna medicinska priporočila temeljijo na najbolj zanesljivih znanstvenih dokazih, in močnejši so dokazi, boljše smernice za zdravnike.
Zakaj medicina, ki temelji na dokazih, ni pogosta v Rusiji
Medicinske strategije v svetu se bistveno razlikujejo. V Združenih državah na uradni ravni na primer ni nedokazane medicine. Ameriška uprava za hrano in zdravila (FDA) ima na tem delu zelo strog nadzor in ne dovoljuje prodaje zdravil na trgu brez zanesljivih dokazov o njihovih koristih. V Evropi so stvari nekoliko enostavnejše. To jasno ponazarja zgodba o zdravilu "Preductal", ki se uporablja pri zdravljenju koronarne bolezni srca. Opravili smo veliko dragih študij tega zdravila, zato smo dokazali, da Preductal ne zmanjšuje tveganja za razvoj srčnega infarkta in možganske kapi in se večinoma kaže pri ljudeh, ki potrebujejo operacijo na srcu in ki ga ne želijo. V ZDA zdravila nikoli niso zamudili, v Evropi pa je bila že nekaj časa vključena v klinična priporočila.
V Rusiji so razmere veliko bolj zapletene, enako velja za večino držav nekdanje ZSSR. Seveda to ne velja za Latvijo, Litvo in Estonijo - v državah Evropske unije je zagotovljena ustrezna raven nadzora nad kakovostjo zdravil. V Gruziji so stvari tudi boljše - pod predsedstvom Mihaila Sakašvilija so se tam izvajale številne pomembne spremembe na področju zdravstvenega varstva, zdaj pa je očiten napredek pri uporabi sodobnih metod, čeprav o vprašanju dostopnosti ni vse tako preprosto. Vendar pa je vedno dvosmerni meč: v zdravstvenem sistemu katere koli države se nenehno poskušajo uravnotežiti kakovost in cenovno dostopnost. Sodeč po pričevanju kolegov iz Armenije, se zdi, da se tamkajšnja medicina uporablja bolj aktivno kot v Rusiji.
Z državami nekdanje Sovjetske zveze je vse jasno: do leta 1990 je bila izmenjava znanstvenih podatkov omejena, naša ministrstva za zdravstvo pa so celoten sistem postavila na podlagi vladavine sovjetske znanosti. Danes, ko je izmenjava informacij postala mogoča, je na področju medicine veliko pomanjkanja želenega financiranja. Ob istem času, v zadevah, ki temeljijo na dokazih medicine v Rusiji, vse je zelo dobro s kardiologijo (to je zaradi Yevgeny Ivanovich Chazov) in z endokrinologijo - Ivan Ivanovič Dedov in Galina Afanasyevna Melnichenko uspešno spodbujajo sodobne metode diagnostike in zdravljenja.
Približno 20% ruskih zdravnikov sledi načelom medicine, ki temelji na dokazih, in to je zelo optimistična številka.
Žal je takih otokov malo, in največkrat ruska medicina ne temelji na dokazih. Načela medicine, ki temelji na dokazih, sledi približno 20% zdravnikov v Rusiji in to je zelo optimistična številka (seveda gre za velika mesta, v regijah pa so številke veliko nižje). Da bi bili vsi mirni za domačo zdravstveno oskrbo, bi morala biti ta številka vsaj 75%. Koren problema je treba iskati v sistemu zdravstvenega izobraževanja. Če so pred tretjim letom v medicinskih šolah stvari razmeroma dobre, saj se študirajo splošne discipline (anatomija, fiziologija, patofiziologija), potem se začnejo težave - predvsem zato, ker se učenci ne naučijo zbirati in analizirati informacij. Če sodobni zdravnik na splošno nima zadostnega znanja o statistiki in se ne ukvarja s posebno medicinsko statistiko, mu je težko oceniti kakovost in rezultate sodobnih raziskav.
Zato, čeprav se v državi pojavi super minister za zdravje, ki bo storil vse, kar je v redu, se lahko pričakuje bistveno izboljšanje splošne slike šele čez trideset let. Konec koncev, če bi danes popolnoma spremenili sistem zdravstvene vzgoje, bi moralo biti zadostno število usposobljenih diplomantov zdravstvenih ustanov. Poleg tega je potrebno v celoti revidirati sistem podiplomskega izobraževanja. Seveda, lahko zdravniki gredo na mednarodne konference, lahko organizirate mojstrske tečaje znanih zdravnikov, vendar dokler zdravnik ne razume, kaj in zakaj počne, se ne bo nič spremenilo.
Obstaja zelo preprost primer. Nekatera zdravila, ki so predpisana za koronarno bolezen srca, ne vplivajo na bolnikovo splošno dobro počutje, vendar zmanjšujejo tveganje za miokardni infarkt. Tisti zdravniki, ki so usposobljeni za ocenjevanje zdravil, ki temeljijo na dokazih, morda pri predpisovanju določenega zdravila ne vidijo rezultatov, vendar razumejo, da so ti rezultati tam, saj to kažejo številne znanstvene študije.
Zakaj zdravniki predpisujejo neučinkovite droge
V Rusiji obstaja posebna situacija s certificiranjem drog. Vsakdo, tudi najuspešnejša blagovna znamka, ki je bila podvržena vsem vrstam randomiziranih študij in je mednarodno certificirana, bo morala pred vstopom na ruski trg opraviti rusko certificiranje. Za to ni pomembnih razlogov, zdaj pa obstaja vprašanje o ukinitvi tega pogoja, vendar je do zdaj vse na ravni razprave.
Kar se tiče ruskih drog, ne opravijo nobenega mednarodnega certifikata, saj ni nobene naloge, da bi jih pripeljali na svetovni trg. Po lastnih zakonih so dvojne bleščanje ali randomizirane študije neobvezne. Tako so zdravila, kot sta "Arbidol", "Kagocel" ali "Amixin", proizvedena popolnoma zakonito in jih zdravniki pogosto predpisujejo, čeprav med relevantnimi študijami ni bilo dokazov o njihovi uporabnosti. Ta zdravila so prva mesta v statistiki najbolje prodajanih drog v Rusiji. Poleg njih je na vrhu še veliko nepredstavljive homeopatije, kot je "Canephron", ki temelji na stoletni travi in lovage prahu ali Actoveginu, katerega aktivna sestavina je izvleček krvi telet. V ZDA pa so najbolje prodajana zdravila statini, resne droge, ki ljudem preprečujejo miokardni infarkt in možgansko kap ter podaljšujejo njihovo življenje.
Kako preveriti, ali recept temelji na načelih medicine, ki temelji na dokazih
Zakon "Na podlagi varovanja javnega zdravja v Ruski federaciji" jasno navaja, da bolnik sprejme končno odločitev o zdravljenju. Če zdravnik predpiše "Arbidol" in pacient meni, da je to orodje neučinkovito, je malo verjetno, da bi ga uporabil. Res je, da isti zakon obvezuje zdravnika, da upravičeno utemelji določen sestanek pri bolniku. Na žalost ta zakon ni vedno spoštovan, tako kot mnogi dobri zakoni.
Za povprečnega neprosvetljenega bolnika ni enostavno najti klinike ali zdravnika v Rusiji, ki sledi načelom zdravil, ki temeljijo na dokazih - prav tako kot je težko ugotoviti zdravniški recept. Kako ugotoviti, ali je to imenovanje ustrezno? Najprej ne smemo dvomiti v zdravnikovo diagnozo - če je ta diagnoza sodobne medicine prepoznana. Če imate diagnosticirano vaskularno distonijo ali disbiozo, potem morate poiskati drugo strokovno mnenje. Kljub temu, tudi če zdravnik pogojno postavi neobstoječo diagnozo, to ne pomeni, da morate takoj pobegniti od takšnega zdravnika.
V nekaterih primerih lahko zdravnik, z uporabo zgornjih nepravilnih izrazov, bolniku pojasni, kaj se mu dejansko dogaja. Če vam zdravnik postavi diagnozo vegetativne distonije in hkrati vas obvesti, da se ne bo bolelo posvetovati s psihoterapevtom, je to povsem običajen specialist in če vam je predpisana ducat vprašljivih zdravil za isto diagnozo, potem je to razlog, da resno razmislite o zamenjavi zdravnika.
Če je diagnoza na splošno ustrezna, je treba paziti na to, kaj sestavlja zdravljenje in ali je učinkovitost predpisanih zdravil dokazana z znanstvenimi raziskavami. Bolniki, ki govorijo angleško, bodo imeli korist od preverjanja katerega koli predpisanega zdravila na spletni strani FDA, in če ga ni, je pomembno, ali je potrebno uporabiti to orodje.
Kaj je treba upoštevati za bolnika v fazi diagnoze bolezni?
Za ustrezno uporabo zdravniških receptov je pomembno vedeti še eno stvar: v primerih, ko gre za številne bolezni, je dovolj, da zdravnik postavi diagnozo, da deluje po določenem algoritmu, in kasnejše pritožbe pacienta zanj ne bodo več pomembne (vendar jih bo dober strokovnjak poskušal poslušati z razumevanjem). Štiridesetminutno posvetovanje ni vedno potrebno za diagnosticiranje bronhitisa. Тем не менее в подобных случаях пациенты часто думают, что доктора ими пренебрегают и не оказывают им должного внимания. Особенно часто такое недопонимание случается в государственных клиниках, где врачи ограничены временем приёма.
На этапе постановки диагноза немаловажна последовательность диагностических тестов. Классический пример - назначение магнитно-резонансной томографии (МРТ) при любых жалобах на боль в голове. V strukturi metod dela z bolniki z glavobolom MRI zavzema 258. mesto, zato zdravnik, ki brez kakršnegakoli razloga predpisuje to diagnostično metodo, najverjetneje ni dovolj usposobljen. Hkrati tukaj, kot drugje, obstajajo izjeme: na primer, pacient je prišel na recepcijo z glavobolom, zdravnik je videl njegovo nevrološko izgubo, sumil na možganski tumor in na podlagi rezultatov pregleda imenoval MRI. V tem primeru je medicinska intervencija povsem ustrezna.
V ruski medicini so pogosto pogostejše diagnostične metode. Včasih se dokaj resni zdravniki zatekajo k različnim medicinskim heresijem, kot je Vollova diagnoza, ki temelji na rezultatih merjenja električne upornosti kože na prstih in prstih. Z vidika sodobne, na dokazih utemeljene medicine ta metoda nima nobenih diagnostičnih zmožnosti in nima stabilnih podatkov iz kliničnih študij. Zato Vollova metoda, ki nima znanstvenih temeljev, ni priznana s strani znanstvene skupnosti in je bolje, da pobegne od takega šarlatiranja.
Da bi ocenili izvedljivost predpisovanja določenega pregleda, je preprosto vprašanje, ki ga lahko zdravnik postavi sam, in pacient, zdravnik: "Kaj bom naredil, če je rezultat pozitiven, in kaj bom naredil, če bo rezultat negativen ? Če so odgovori na ti dve vprašanji enaki, potem ta raziskava ni potrebna.
Fotografije: 1, 2, 3, 4, 5 preko Shutterstock