Overdiagnosis: Kako pretirano temeljito iskanje bolezni škoduje
Pogosto govorimo o primerih diagnoze potrebuje veliko časa in zahteva zamenjavo več zdravnikov. Nič manj problematična ni nasprotna situacija, tj. Prevelika diagnoza. Zaradi tega oseba razkrije bolezen ali stanje, ki se najverjetneje ne bo manifestiralo v času pacientovega življenja, toda znanje o njih bo vsekakor pokvarilo to življenje. To ni "napačen zaključek", ker je diagnoza pravilno vzpostavljena - vendar se brez nastavitve v večini primerov nič ne bi spremenilo. Hkrati pa bo za bolnika in medicinsko osebje potreben čas za opazovanje stanja, za povpraševanje po denarnih stroških in psihološki pritisk. Zato se o prekomerni diagnozi govori v negativnem smislu: povzroča več škode kot koristi.
Besedilo: Evdokia Tsvetkova, endokrinologinja, avtorica telegrafskega kanala Endonews
Preveč raziskav
Overdiagnoza nastopi predvsem zaradi dejstva, da oseba razkriva razlike v strukturi telesa, ki nikoli ne bodo povzročile škode, odstopanja od (pogojne) norme, ki ne napredujejo ali napredujejo prepočasi, ali anomalije, ki bodo izginile same. Razlog je paradoksalen - višje so tehnične in laboratorijske zmogljivosti, bolj napredne metode, ki jih uporabljamo, večja je možnost, da najdemo "nekaj". To je samo po sebi dobro, saj pomaga identificirati bolezni v zgodnjih fazah. Toda napredne tehnologije so lahko škodljive, če se takšne raziskave izvajajo brez dokazov.
Iz tega razloga, in ne zato, ker so "žal", da zdravniki ne pošiljajo bolnikov na raziskave brez pravega razloga. Naloga zdravnika je, da odloči, ali je v določeni situaciji potreben določen preskus. Da bi dosegli višje razlike v izobrazbi ali osebnem mnenju, je treba te odločitve sprejeti na podlagi raziskav, ki so dokazale izvedljivost raziskav v določeni situaciji. Da ne bi vedno iskali zdravnika vsakič, ko se izvajajo vse študije na to temo, obstajajo klinična priporočila - sestavljajo jih skupine strokovnjakov, ki so že ocenili vse publikacije, ki so vredne pozornosti na to temo.
V Rusiji razmere niso zelo dobre: za mnoge specialitete ni enotnih sodobnih priporočil, zastareli standardi pa imajo malo skupnega s sodobno medicino, ki temelji na dokazih. Decembra 2018 je bil zakon o kliničnih smernicah dokončno sprejet. Res je, da nekatera združenja, kot je endokrinologija, takšna priporočila objavljajo že leta in leta - in problem njihove preproste neskladnosti ostaja.
Obstajajo situacije, ko je bila raziskava izvedena v skladu z indikacijami, vendar je zaradi naprednih metod prišlo do prevelike diagnoze in odkrili "presenečenje", ki ni bilo povezano z razlogom za test. Na primer s CT-skeniranjem prsnega koša ali trebuha lahko naključno odkrijete majhen benigni tumor nadledvične žleze, ki se ne manifestira - imenovan je celo incidentlom.
Prekomerna avtonomija
Bolj kot so dostopne in bolj raznolike diagnostične metode, tem večja je možnost »najti nekaj« - in višja je skušnjava, da jih uporabimo. Pojavili so se komercialni laboratoriji, za katere napotitev zdravnika ni bila potrebna - in seveda so se pogosto pojavljali manjši odkloni. Na žalost ni statističnih podatkov o tej temi - ni znano, koliko ljudi je bilo v napačnem primeru, ki je izvedel to ali tisto analizo in koliko odkritih odstopanj od norme. Če pa ste vsaj enkrat v življenju darovali kri v plačanem laboratoriju in ste bili zaskrbljeni, da boste dobili prazno s poudarjenim rdečim parametrom, ki se je razlikoval od "normalnega območja" za enega, ste morda bili tudi žrtev prekomerne diagnoze.
Da bi to preprečili, je treba o izvedljivosti analize razpravljati s pristojnim strokovnjakom. PET-CT (pozitronska emisijska tomografija) ni treba biti v skušnjavi celega telesa za četrtino cene ali nakup glukometra "za samokontrolo", če nimate sladkorne bolezni. Ne prijavljajte se za plačan ultrazvočni pregled ščitnice samo zato, ker ste čutili "grlo v grlu". Verjetno je, da bo to manifestacija popolnoma drugačnega stanja (po možnosti čustveni stres), vendar pa se lahko v ščitnični žlezi najdejo nekatere vozlične lezije - in to je primer, ko zgodnje odkrivanje ne izboljša rezultatov zdravljenja.
Glede na študijo v Južni Koreji, od leta 1999 do 2008, se je pojavnost raka ščitnice povečala za 6,4 krat. Toda kljub pogostejšemu odkrivanju se smrtnost zaradi raka ščitnice v tem obdobju ni bistveno spremenila. Hkrati je bilo 95% neoplazem majhnih (manj kot 20 mm) in so bile odkrite z ultrazvočnim pregledom. To pomeni, da se je bolezen začela pogosteje odkrivati v zgodnejši fazi in to ni vplivalo na prognozo: če bi jo pozneje diagnosticirali in začeli zdraviti, se nič ne bi spremenilo.
Premaknite meje
Vzrok prevelike diagnoze je lahko premik meja, ki ločujejo "normo" in vse, kar je zunaj njega. Na primer, težave s spanjem, žalost ali težave s koncentracijo od časa do časa z večino ljudi. Za nekatere so ti simptomi intenzivni in izčrpavajoči, najpogosteje pa so blagi ali kratkotrajni. In če lahko prvi koristi od diagnostike in zdravljenja (za nespečnost, depresijo ali motnjo pomanjkanja pozornosti s hiperaktivnostjo), potem za slednje ni koristi. Premik v stopnji, pri kateri se vsaka slaba volja ali nespečnost predstavi kot bolezen, včasih strategija tržnih kampanj, katerih cilj je spodbujanje novega zdravila ali metode zdravljenja.
Kaj vodi in kaj naj naredi
Prevelika diagnoza je škodljiv in drag problem. Pogosto povzroča prekomerno zdravljenje brez dokazov, njegovi učinki pa so lahko fizični, psihološki, socialni in finančni. Ne gre samo za denar za plačane teste. Čas v bolnišnici in delo zdravnikov sta tudi draga, včasih pa sta zapravljena - in bi se lahko porabila za osebo, katere življenje bi pregled in zdravljenje resnično spremenila. Kar se tiče fizičnih in psiholoških učinkov, se nanašajo predvsem na bolnike. Sama testiranja in preiskave spremljajo določena tveganja in če se bolezen odkrije, se poveča tveganje za anksioznost in depresijo. Da bi preprečili preveliko diagnozo, je glavno, kar lahko zdravnik stori, da sledi kliničnim smernicam in načelom medicine, ki temelji na dokazih.
V idealnem svetu bi bilo dovolj, če bi pacientom svetovali, naj se ne zdravijo sami in se sami diagnosticirajo in upoštevajo nasvete zdravnikov - vendar ostaja odprto vprašanje, da ne vsi zdravniki vodijo klinične smernice. Zato se vsaj ne smete sramovati postavljati vprašanja o svojem zdravju in zakaj je potrebna ta ali tista analiza. Če informacij ni mogoče dobiti od zdravnika, lahko uporabljate internet samo z izbiro pravih virov. Klinične smernice (ki so javno dostopne) si lahko ogledate sami, preberete medije o medicini, ki temelji na dokazih (npr. »Samo vprašajte« ali »Dejanska medicina«), zastavite vprašanje na forumu ali dobite telemedicinsko posvetovanje.
Kadar je treba pregledati
Za organizatorje zdravstvenega varstva je vprašanje prekomerne diagnoze drugačno: kakšne raziskave bi bilo treba uporabiti kot presejalni test in kako izvesti profilaktični zdravstveni pregled, da ne bi preveč razkrili? Za načrtovanje pregleda se uporabljajo zapleteni algoritmi, izbrani testi pa morajo biti dovolj občutljivi in specifični. Občutljivost je sposobnost dajati pozitivne rezultate za vse ljudi, ki imajo bolezen; specifičnost je, nasprotno, sposobnost testa, da pokaže, da so vsi zdravi zdravi.
Poleg teh parametrov je pomembno tudi, v kolikšni meri je bolezen pogosta pri populaciji, zato se lahko isti pregledi presežejo. Obstajajo posebni kalkulatorji, ki pomagajo izračunati vrednost testa kot pregled. Upoštevajoč vse te podatke, se pripravljajo priporočila - na primer, v ZDA so jih sestavili v priročno tabelo z delitvijo po starosti.
V skladu z ameriškimi smernicami morajo zdravniki za vse odrasle meriti krvni tlak, zastaviti vprašanje o kajenju in opraviti krvni test za okužbo s HIV. Prav tako je priporočljivo oceniti uporabo alkohola, simptome depresije in telesne teže. Testiranje virusa hepatitisa C je priporočljivo za vse, ki so rojeni med letoma 1945 in 1965 (in za ljudi z velikim tveganjem). Od 50. leta starosti (ali od 45 let za afriške Američane) je treba opraviti presejalni test za rak debelega črevesa.
Obstajajo priporočila za ločeno pregledovanje za ženske: pomembno je, da se vsem ženskam v reproduktivni dobi priporoča, da jih preveri za nasilje partnerja. Vse ženske v starosti od 21 do 65 let kažejo citološki pregled, da se enkrat na tri leta izključi rak materničnega vratu. Preiskave na rak dojke je treba opraviti vsaki dve leti, pri 50. letu starosti (ali pogosteje pri ženskah z velikim tveganjem). Podatki se nekoliko razlikujejo, po katerih se ženskam, starim od 45 do 54 let, priporoča letni pregled, od 55 let pa vsaki dve leti. Merjenje kostne gostote (denzitometrija), ki izključuje osteoporozo, ki jo ženske pogosteje izpostavljajo, se vedno izvaja, če se z uporabo kalkulatorja FRAX odkrije visoko tveganje in od 55 let je ta test zaželen za vse ženske.
Moškim je priporočljivo, da testirajo na PSA (prostati-specifični antigen) v starosti 40-69 let pri visokem tveganju za rak prostate - vendar pri starosti 70 let ta test ni priporočljiv. Vsakemu otroku in odraslim je priporočljivo redno preverjati ostrino vida (enkrat na 1–4 leta). Tudi za otroke in mladostnike so podobne tabele. Vsi drugi presejalni testi se izvajajo le ob prisotnosti dejavnikov tveganja. In ne glede na to, kako strašna je ta ali druga bolezen, je ne bi smeli testirati sami. Bolje je, da se pogovorite z zdravnikom, kadar bo to primerno (in ali ga sploh potrebujete).
Kako so stvari v Rusiji
Dober primer pomembnega presejanja je odkrivanje novorojenčkov za prirojene bolezni. Njihov seznam v Rusiji od leta 2018 se je razširil s pet na enajst naslovov. Zgodnje odkrivanje teh bolezni pomaga preprečiti resne zdravstvene težave in celo smrt. Pri odraslih so stvari veliko bolj zapletene: v našem sistemu zdravstvenega varstva ni registrov, ki bi vas na primer poklicali v bolnišnico za CT, da bi preprečili raka pljuč, če ste stari 55 do 77 let, vaš indeks kadilca je star vsaj 30-letno in še vedno kadite (ali ne več kot petnajst let). Sistem preprosto nima takih podatkov. Zato je potrebno posredovati pomembne informacije lečečemu zdravniku in ostati v mejah zdrave pameti: dejstvo, da obstaja prevelika diagnoza, ne pomeni, da je treba popolnoma zavrniti preglede.
Najverjetneje je prihodnost v elektronskih zgodovinah primerov, preventivnih vprašalnikih za dejavnike tveganja in avtomatizaciji teh procesov. Morda bo izgledal takole: iz domačega računalnika vpišete osebni račun na spletni strani enotnega zdravstvenega sistema in odgovorite na številna vprašanja. Baza podatkov kliničnih priporočil in odobrenih presejalnih programov se naloži v sistem - po izpolnjevanju vprašalnika na zaslonu se prikažejo informacije o tem, katere študije je treba vpisati v tem letu. Če je situacija bolj zapletena kot običajno, vam bomo ponudili posvetovanje na daljavo za pojasnitev podatkov.
Fotografije: Pro3DArt - stock.adobe.com, alexlmx - stock.adobe.com
