Zaklenjeno v telesu: Kaj se dejansko dogaja ljudem "v komi"
Vsako leto več sto tisoč ljudi pade v komo.. Več deset tisoč jih je živih, a dolgo se znajdejo v vegetativnem stanju, kot da visijo med življenjem in smrtjo. Znanstveniki že desetletja poskušajo ugotoviti, ali ti ljudje nekaj čutijo in kako jim je mogoče pomagati. Opisali bomo, kako se študija "mejnih pogojev" in zakaj nekateri bolniki "zaklenejo" v svojem telesu.
Julia Dudkina
Prijateljstvo v "sivi coni"
20. decembra 1999 je Scott Ruthley obiskal svojega dedka v kanadski provinci Ontario. Scott je bil star šestindvajset let, študiral je fiziko na Univerzi v Waterlooju in pokazal veliko obljubo. V prihodnosti se bo ukvarjal z robotiko.
Ko se je Scott vozil domov, je bilo nekaj blokov od dedine hiše kaznivo dejanje in policija je takoj odšla v policijo. Na enem od križišč je Scottov avto trčil z policijskim avtomobilom, ki je vozil z veliko hitrostjo. Glavni udarec je padel na voznikovo stran. Scott je prejel hude poškodbe možganov in je bil v bolnišnici več ur v komi. Nikoli ni prišel k sebi - ko so bile nekatere funkcije telesa obnovljene, je iz kome Scott prešel na vegetativno stanje in tam preživel naslednjih dvanajst let. Vsaj to so mislili zdravniki.
Vegetativno stanje je tisto, kar mnogi napačno imenujejo "dolga koma". V tem stanju lahko bolniki odprejo oči, reagirajo na dražljaje, zaspijo in se zbudijo. Vendar jim primanjkuje tistega, kar imenujemo zavest. Bolniki ne morejo izvajati ciljno usmerjenih dejanj, ampak le reflektirajo. Gre za ljudi v vegetativnem stanju, ki jih nekateri prezirljivo rečejo "zelenjava".
Ko je Scott prišel v nesrečo, ki ga je skoraj stala življenja, so starši - Jim in Ann - zapustili delo in posvetili ves svoj čas, da sta njegov obstoj čim bolj vreden in prijeten. Prišli so k njegovemu oddelku, se pogovarjali z njim in poskrbeli, da je vedno vklopil televizor. Bili so prepričani - njihov sin še vedno čuti in razume nekaj. Poskušali so prepričati zdravnike in trdili, da se, ko Scott sliši glasbo iz filma Fantom iz opere, njegov obraz spremeni in se prsti premaknejo.
Takšne izjave sorodnikov ljudi v vegetativnem stanju niso redke. Pogosto ljudje vzamejo tisto, kar hočejo za resničnost - prepričajo se, da jim njihova ljubljena oseba daje znake, lebdenje ali se rahlo nasmehuje. Po eni strani so ponavadi ti "znaki" samo prevare obupanih ljudi. Po drugi strani pa sorodniki, za razliko od zdravnikov, poznajo prizadete paciente celo življenje in bolje razločujejo mimiko. Včasih lahko zares ujamejo spremembo, nevidno zunanjim. Poleg tega so bili Scottovi starši nenehno v njegovi sobi in lahko ujamejo, kaj so vedno zasedeni zdravniki zamudili.
Na koncu se je bolnišnično osebje odločilo, da se obrne na Adrian Owen, nevrobiolog, ki vodi laboratorij za poškodbe možganov in nevrodegenerativne bolezni na Univerzi zahodnega Ontarija. Od leta 1997 Owen preučuje ljudi v vegetativnem stanju in skuša ugotoviti, katera od njih je v resnici popolnoma nezavestna in ki je zaklenjena v svojem telesu, vendar še vedno sliši in razume, kaj se dogaja okoli sebe. "Ko sem prvič videl Scotta, sem mislil, da je res v vegetativnem stanju," se je kasneje spomnil Owen. "Nisem mislil, da je premikal prste ali spremenil izraz. Ampak, po posvetovanju s kolegom, sem se odločil, da preverim Scotta s pomočjo fMRI ".
V vegetativnem stanju lahko bolniki odprejo oči, reagirajo na dražljaje, zaspijo in se zbudijo. Vendar jim primanjkuje tistega, kar imenujemo zavest.
fMRI - funkcionalna magnetna resonanca - tehnologija, ki vam omogoča odkrivanje možganske aktivnosti. Ko je območje aktivirano, v njem takoj začne teči več kisikove krvi. Poseben optični bralnik pomaga določiti, kje natančno poteka aktivnost. Sredi leta 2000 je Adrian Owen in njegovi sodelavci začeli uporabljati fMRI, da bi preverili, ali je pri bolnikih v vegetativnem stanju zavest. Izmenično so predlagali, da si taki bolniki predstavljajo, da igrajo tenis ali gredo v svoj dom. Če so bolniki razumeli besede zdravnikov in izpolnili zahteve, so aktivirali različne dele možganov. Tako so znanstveniki uspeli vzpostaviti stik s tistimi, ki so bili zaklenjeni v njegovem telesu, vendar so ohranili mentalne sposobnosti.
Vsi raziskovalci ne odobravajo te metode. Po navedbah britanskega nevrofiziologa in kliničarke Parashkeve Nachev, dejstvo, da lahko bolnik »mentalno« odgovori na vprašanje, ne pomeni, da je zavesten. Za takšne zaključke še vedno ni dovolj podatkov - celo sam koncept "zavesti" ni bil dovolj raziskan. Kljub temu je fMRI eden od redkih načinov za vzpostavitev vsaj neke vrste komunikacije s tistimi, ki so v vegetativnem stanju, vendar verjetno lahko komunicirajo z zunanjim svetom.
Preden je Adrian Owen začel testirati Scott z uporabo mFFT, je dvomil, da bi poskus pokazal kakršne koli rezultate. »Dolga leta sem delal s pacienti v sivi coni med življenjem in smrtjo,« je pojasnil znanstvenik. »In večkrat sem se znašel v nerodnem položaju. Moral sem razočarati sorodnike, ki so bili prepričani, da bolnik kaže znake življenja. Scott, še posebej me je dotaknilo vedenje njegovih staršev. Kako dolgo so izgubili upanje in še naprej ustvarjali najbolj udobne pogoje za svojega sina, verjamejo, da vse razume.
Tisti dan, ko se je Owen odločil, da bo preveril, ali se Scott zaveda, je ekipa BBC prišla v bolnišnico, da bi posnela dokumentarec o raziskavi znanstvenika. Kamkorderji so dokumentirali tisti trenutek, ko se je Owen obrnil na bolnika: "Scott, prosim si predstavljaj, da igraš tenis."
"Še vedno me skrbi, ko pomislim na ta trenutek," je dejal Owen. "Na platnu so začeli svetiti barvni madeži. Scott nas je slišal. Njegova premotorska skorja je postala bolj aktivna - predstavljal je, kako igra tenis." Po tem je znanstvenik zaprosil Scotta, naj si predstavlja, da hodi po svoji hiši. In spet na zaslonu naprave so se pojavile spremembe - aktiviran je parahipokampalni gyrus. Tisti, v katerem oseba zajame prostorske informacije.
»Scottovi starši so imeli prav. Vedel je, kaj se dogaja okoli njega in bi lahko odgovarjal na vprašanja,« je o tem pisal Owen. »Sedaj sem mu moral zastaviti naslednje vprašanje. Moj kolega in jaz sva se pogledala - oba sva razumela, kaj moramo vprašati. bilo je treba ugotoviti, ali je Scott boleč, vendar smo se bali odgovora, kaj če bi se izkazalo, da je preživel dvanajst let v agoniji, kaj bi se zgodilo njegovim staršem? Še huje je bilo, da je gledala filmska ekipa BBC.
Zaradi dejstva, da so ljudje lahko umrli pred smrtjo možganov, so se zgodili nenavadni dogodki. Bolniki se lahko po srčnem zastoju nenadoma okrevajo.
Owen se je obrnil na Scottove starše in opozoril: "Želimo vprašati vašega sina, ali je v bolečini. Ampak to lahko storimo samo z vašim dovoljenjem." Scottova mama je odgovorila: "Dobro. Vprašaj." Owen pravi, da je bilo vzdušje v tem trenutku elektrificirano. Vsi, ki so bili prisotni na poskusu, so zadržali dih. »Vsakdo je razumel, da se lahko Scottovo življenje zdaj spremeni za vedno,« je zapisal Owen, »in hkrati celotno znanost o mejnih stvareh med življenjem in smrtjo. To je bila nova stran v študiji "sive cone". "
Znanstvenik je vprašal: "Scott, ali si poškodoval? Imate kakšne neprijetne občutke v telesu? Če ne, si zamislite, da igrate tenis." Ko se je obrnil na filmsko ekipo, je Owen pokazal na zaslon naprave, kjer je bila prikazana tridimenzionalna slika možganov pacienta. Pokazal je na eno od področij: "Glej, če bo Owen odgovoril, da ne boli, ga bomo videli tukaj." V tistem trenutku, ko je s prstom pokazal, se je pojavila barvna lisa. Scott je slišal vprašanje in odgovoril. In kar je najpomembneje - rekel je ne. Ni bolelo.
Po tem poskusu se je Owen večkrat pogovarjal z bolnikom s fMRI. Kot je priznal znanstvenik, sta imela tako Scottova kot njegova starša občutek, da se je mladenič vrnil v življenje. Kot da bi zdravniki uspeli premostiti most med dvema svetovoma. "Po tem smo ga vprašali, če je všeč hokej na televiziji ali če bi zamenjali kanal," je zapisal Owen. "Na srečo je Scott odgovoril, da mu je všeč hokej. Prav tako smo poskušali razumeti, kaj je v njegovem spominu - ali ve, O nesreči, ki se je zgodila z njim, ali se je spomnil na življenje pred katastrofo, se je izkazalo, da je Scott vedel, kakšno leto je in kako dolgo se je zgodila nesreča, spomnil se je svojega imena in vedel, kje je. je bil pravi preboj - veliko smo se naučili o pacientih, ki so v „sivih conah“ "".
Kljub temu se Scott Ruthley nikoli ni popolnoma opomogel. Več mesecev je komuniciral z raziskovalci z uporabo fMRI, nato pa je leta 2013 umrl zaradi okužb. Ko oseba trpi resno škodo, njegova imuniteta močno trpi. Če se bolnik tudi ne more premakniti in je v bolnišnici, je izpostavljen številnim virusom in bakterijam. "Ko je Scott odšel, je bila naša celotna ekipa raziskovalcev šokirana," je dejal Owen. "Da, nismo ga poznali kot mobilnega mladeniča, študenta. Srečali smo se, ko je bil že v mejnih pogojih. uspeli smo se mu približati, naše usode so se zdele prepletene, prvič v našem življenju smo postali prijatelji z osebo »v sivi coni«.
"Sindrom zaklenjenega človeka"
Scott se je leta 1999 znašel v nesreči, znanstveniki pa so lahko z njim komunicirali šele konec leta 2012. Dejstvo je, da bi bil pred dvajsetimi leti takšen poskus nemogoč. "Sindrom zaklenjenega človeka" - ko je bolnik nemočen, a je zaveden - se je začel preučevati relativno pred kratkim. Eden od razlogov je opazen napredek v medicini.
Pred petdesetimi leti je bila defibrilacija izvedena predvsem z zdravili in ne vedno. Če bi se srce osebe ustavilo, bi ga lahko takoj prepoznali kot mrtvega in ga poslali v mrtvašnico. Hkrati pa so možgani bolnika še vedno ostali živi - celična smrt v možganski skorji se začne le tri minute po prenehanju dihanja. Toda tudi če bi del celic imel čas, da umre, se oseba še vedno lahko vrne v življenje - čeprav je povsem mogoče, da lahko ostane za vedno v vegetativnem stanju.
Zaradi dejstva, da so ljudje lahko umrli pred smrtjo možganov, so se zgodili nenavadni dogodki. Bolniki se lahko po srčnem zastoju nenadoma okrevajo. Verjetno so od tu prihajale legende, da so bili nekateri ljudje pokopani živi. Nekateri ljudje še vedno trpijo zaradi tafofobije (strah, da so živi zakopani) in prosijo, da jih zakopljejo, tako da lahko v primeru nenadnega prebujenja pridejo iz groba ali grobnice.
V petdesetih letih prejšnjega stoletja so zdravniki začeli uporabljati električne defibrilatorje - zdaj se lahko človeško srce »znova zažene« in to je bilo zelo pogosto. Poleg tega se je leta 1950 na Danskem pojavil prvi pljučni ventilator na svetu. Od tistega trenutka dalje so sami pojmi življenja in smrti postali precej nejasni. Enote intenzivne nege so se pojavile v bolnišnicah po vsem svetu, kjer je bilo ljudi, katerih življenje je bilo podprto z različnimi napravami. Med življenjem in smrtjo se je pojavila "siva cona" in sčasoma je postalo jasno, da je heterogena.
"Nekoč se je mislilo, da je oseba umrla, če se je njegovo srce ustavilo," pravi Adrian Owen. "Toda, če bi bilo bolniku presajeno umetno srce, ali ga lahko smatramo za mrtvega? Drug možen parameter je sposobnost ohranjanja lastne življenjske dejavnosti. Ali je otrok nekaj dni pred rojstvom - mrtev? " Težko je odgovoriti na vsa ta vprašanja, je dejal Owen. Niti ni jasno, kdo bi jim moral dati - zdravniki, filozofi ali duhovniki.
Medtem, samo v Evropi, približno dvesto trideset tisoč ljudi vsako leto pade v komo. Od tega trideset tisoč ljudi dolgo ali za vedno ostane v vegetativnem stanju. In če se eden od njih sploh ne more odzvati na vpliv zunanjega sveta, potem se nekdo zaveda vsega, kar se dogaja. Če se zdravniki naučijo natančno določiti, ali je oseba ohranila zavest s poškodbo možganov, in če je tako, v kolikšni meri se lahko veliko spremeni. Sorodniki bodo razumeli, ali oseba potrebuje televizor, ki je vklopljen, in posebno nego, ali pa še vedno ne razume ničesar. Za njih bo lažje odločiti, ali morajo izklopiti naprave za podporo življenja. Ali moram zdravnikom dati moč, da bi poskušali izvesti osebo iz vegetativnega stanja, ali pa so njegove duševne sposobnosti za vedno izgubljene. Po drugi strani pa bo povzročilo veliko novih vprašanj. Na primer, ali oseba želi, da bi jo izvlekli iz vegetativnega stanja, če ostane paraliziran za vedno? Če je zavest še vedno prisotna v človeku, ali ni preveč depresivna, da bi se njegovo poznejše življenje lahko imenovalo polnopravno? In na koncu, kaj se šteje za zavest?
Izbira med smrtjo in nizko kakovostjo življenja je še ena etična dilema, s katero se soočajo znanstveniki, ki delajo z "sivim območjem".
Da bi nekako racionalizirali koncepte, povezane s "sivim območjem", so v 60. letih prejšnjega stoletja nevrolog Fred Plum in nevrokirurg Brian Jennet razvili lestvico z Glasgowovo komo, ki sta jo predlagala, da bi ocenili globino kome. Izhajali so iz treh parametrov: koliko človek lahko odpre oči, ali so njegove govorne in motorične reakcije ohranjene. Lestvica je ocenila bolnikovo stanje v točkah od 3 do 15, kjer je 3 globoka koma, 15 pa je normalno stanje, v katerem je bolnik pri zavesti. Fred Plum je najprej uporabil izraz "sindrom zaklenjenega človeka", ki se je nanašal na tiste, ki se zavedajo, vendar ne morejo komunicirati z zunanjim svetom. Res je, čeprav so znanstveniki domnevali obstoj takšnih ljudi, dolgo časa niso mogli stopiti v stik z njimi.
V devetdesetih se je zgodil preboj na tem področju - znanstveniki so prvič odkrili bolnika, ki je bil zaklenjen v svojem telesu, in vzpostavil videz komuniciranja z njo. Šolska učiteljica Kate Bainbridge je leta 1997 padla v komo zaradi vnetja, ki se je v možganih začelo kot zaplet virusne okužbe. Nekaj tednov kasneje, ko se je vnetje umirilo, je šlo v vegetativno stanje. Njen zdravnik intenzivne nege, David Menon, je sodeloval z Adrianom Owenom, ki je bil takrat že znani strokovnjak za mejo. S pomočjo pozitronske emisijske tomografije so zdravniki odkrili, da se je Kate odzvala na obraze ljudi, njene možganske reakcije pa so bile enake kot pri navadnih ljudeh.
Če bi pred tem, ko bi ljudje, ki so se znašli v vegetativnem stanju, veljali za brezupne in so zdravniki spustili roke, so po tem poskusu zdravniki nadaljevali z zdravljenjem in je niso ustavili šest mesecev. Ko se je Kate končno začutila, je rekla, da je videla in čutila vse. Po njenem mnenju je bila nenehno žeja, a nikomur ni mogla povedati. O medicinskih postopkih je govorila kot o nočni mori: medicinske sestre, ki menijo, da bolnik ne razume, je v tišini opravil manipulacijo z njo in ni vedela, kaj počnejo in zakaj. Poskušala je jokati, a osebje klinike je bilo prepričano, da so njene solze samo refleks telesa. Večkrat je poskušala narediti samomor in za to je prenehala dihati. Ampak ji se ni nič zgodilo.
Ko se je Kate popolnoma opomogla, je bila hvaležna tistim, ki so ji pomagali »zbuditi se«. Vendar je bilo njeno novo življenje težko imenovati srečno: ko je bila v vegetativnem stanju, je izgubila službo. Ko je bila odpuščena iz bolnišnice, se je preselila k staršem in bila prisiljena preseliti se v invalidski voziček - nekatere funkcije njenega telesa se niso nikoli povrnile.
Izbira med smrtjo in nizko kakovostjo življenja je še ena etična dilema, s katero se soočajo znanstveniki, ki delajo s sivim območjem. Nihče ni vprašal Kate, ali želi celo biti rešena pred smrtjo. Nihče je ni opozoril, da bo za vedno izgubila sposobnost samostojnega gibanja. Ko je bila na robu smrti, so jo namestili v enoto za intenzivno nego, ne da bi spraševala, ali je bila pripravljena za šest mesecev v svojem telesu. Toda ta etična vprašanja naj bi medicinska stroka še rešila. Nato je v devetdesetih letih 20. stoletja Adrian Owen in njegovi sodelavci tako navdihnili Keithovo "prebujanje", da so z nadaljnjim eksperimentom vzeli še več navdušenja in kmalu prišli do izkušenj s tenisom in stanovanjem - on je kasneje pomagal vzpostaviti stik s Scottom Routleyjem.
Облегчённая коммуникация
Иногда исследования "серой зоны" оказываются серьёзно скомпрометированы: тема жизни и смерти так волнует людей, что они идут на сознательные и бессознательные манипуляции. Один из самых известных случаев - история Рома Хоубена - бельгийского инженера, который провёл двадцать три года в вегетативном состоянии после серьёзной автомобильной аварии.
Že več let so zdravniki njegovo zdravje ocenjevali po lestvici v Glasgowu, vendar niso opazili, da se je izboljšal in da so njegovi gibi telesa postali smiselni. Toda leta 2006 je nevrolog Steven Loreis - še eden znani specialist za mejne razmere - opravil študijo možganov in videl jasne znake zavesti v njem. Loreis je predlagal: morda primer Houbena ni brezupen in res je sposoben razumeti, kaj se dogaja okoli njega.
Od tega trenutka dalje so se začela izkrivljanja dejstev in manipulacij s sorodniki in mediji. Mnogi verjamejo, da če je oseba zavestna, lahko nadzoruje svoje mišice. Leta 2009 je Houbenova mama izjavila, da je njen sin začel premikati svojo nogo in bi lahko uporabil ta gibanja, da bi odgovoril na "da" in "ne" na svoja vprašanja. Potem se je bolnik začel pogovarjati. Bil je povabljen na strokovnjaka za "lahka komunikacija" - sporna metoda, v kateri poseben "prevajalec" pomaga bolniku, da pritisne tipke ali kaže na črko. Zagovorniki te metode in »prevajalci« sami izjavljajo, da pobirajo, v katero smer pacient poskuša usmeriti roko ali nogo in mu »pomagati«, da seže. Nasprotniki metode trdijo, da "prevajalci" le želeno razmišljanje.
Izkazalo se je, da duševna aktivnost osebe v vegetativnem stanju ni le fiksna, temveč tudi izboljšana.
S pomočjo "prevajalca" se je Houben pogovarjal s novinarji. "Kričal sem, vendar me nihče ni slišal," je bil njegov prvi stavek. Ali stavek, ki ga je njegov "prevajalec" pripravil. Nato je novinarjem povedal, da je med zaporom meditiral v svojem telesu in "potoval z mislijo v preteklost in prihodnost."
Loreis je bil najprej nagnjen k prepričanju, da je bolnik z njim komuniciral po metodi "lahke komunikacije". Za vse skeptike je rekel, da ima dober razlog, da misli, da Houben resnično komunicira z njim. Kasneje pa se je še vedno odločil, da bo ponovno preveril vse. Bolniku so pokazali petnajst različnih besed in predmetov. Njegov "prevajalec" ni bil v sobi. Nato so ga prosili, da natisne imena predmetov, ki jih je videl z njo. Nehal je enkrat. Loreis je morala priznati: "lahka komunikacija" ga je zmedla. Izkazalo se je le brutalna manipulacija.
Toda to ne pomeni, da Houben ni bil res zaklenjen v svojem telesu. »Mediji se niso mogli ustrezno odzvati na to situacijo,« pojasnjuje Lorais več let pozneje. »Novinarji so želeli ustvariti senzacijo in niso hoteli čakati na zanesljivejše rezultate raziskav.«
Vendar, po besedah Loreis, je Houben postal pomemben bolnik zanj. Zahvaljujoč temu incidentu je znanstvenik začel uporabljati skener možganov, da bi preveril vse belgijske paciente v vegetativnem stanju in ugotovil, da jih je 30 do 40% delno ali popolnoma zavedno.
Prebujenje za življenje
Leta 2016 je iz bolnišnice v Lyonu izlila solza, ki je bila star 34 let. To je bilo zabeleženo z infrardečo kamero v njegovi sobi, kmalu pa je bil video z navdušenjem spremljal več zdravnikov. Pred tem je bil petnajstletni moški v vegetativnem stanju. Ni bil zaklenjen v svojem telesu in ni pokazal znakov zavesti.
Dva tedna, preden je raztrgal solo, napravo za elektrostimulacijo vagusnega živca, je bil v prsni koš vsaden parni živec, ki se spušča iz glave v trebušno votlino. Prenaša v možgane impulze, povezane z občutki na koži, v grlu in v nekaterih delih gastrointestinalnega trakta. Električna stimulacija vagusnega živca se uporablja kot pomožna metoda za zdravljenje epilepsije in depresije. Skoraj takoj po začetku stimulacije je bolnikova mati začela govoriti, da se je njegov obraz spremenil. Dva tedna kasneje se je na oddelku vklopila njegova najljubša glasba in v tistem trenutku se je pojavila ista solza.
Kasneje so se pri bolnikovem vedenju pojavile druge spremembe. Če je bil sprva v enkratnem vegetativnem stanju, zdaj zdravniki verjamejo, da je v stanju minimalne zavesti. Naučil se je slediti očem gibljivih objektov in opravljati osnovne zahteve.
"Enkrat smo ga prosili, naj nas pogleda," pravi avtorica eksperimenta, Angela Sirigu. "Vzel mu je celo minuto, da se je spopadel, vendar je še vedno uspel obrniti glavo." Včasih je bilo, če je bila oseba v vegetativnem stanju več kot dvanajst mesecev, potem je vrnitev v zavest praktično nemogoča. Zdaj se je izkazalo, da je duševna aktivnost osebe v vegetativnem stanju ne le fiksna, temveč tudi izboljšana.
Rezultati te študije so bili objavljeni v reviji Current Biology. Danes so Sirigu in njeni kolegi morda najbolj oddaljeni napredek pri študiju mejnih pogojev - zahvaljujoč se jim je postalo jasno, da bodo zdravniki v prihodnosti lahko obnovili izgubljeno zavest bolnikov. To je novo poglavje v raziskavi, ki so ga začeli Flame, Jennett, Owen in Loreis.
Ta študija spet postavlja pod vprašaj sam koncept komo, vegetativno stanje in zavest. Ali je mogoče prisilno odstraniti osebo iz vegetativnega stanja? Kakšno obliko soglasja je mogoče razviti za take primere? Ali lahko sorodniki takšna vprašanja rešijo za osebo, ki je nezavestna? Preden bodo bolnice po vsem svetu začele »oživljati« ljudi, bodo morali znanstveniki, filozofi in politiki odgovoriti na vsa ta vprašanja.
FOTOGRAFIJE: Prijava - stock.adobe.com (1, 2, 3, 4)
